Infirmier de coordination - Diabéto-endocrinologie F/H

Coordonner les parcours de soins des patient diabétiques de plus de 75 ans et/ou porteurs de plaie du pied en amont et en aval de la prise en charge hospitalière en lien étroit avec les acteurs de ville du territoire (CPTS 18ème, CMS Clichy et St Ouen, Hôpital Gouin).
L’IDEC travaillera au sein du service de diabétologie en collaboration étroite avec l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale du service. La coordination avec la ville se fera par des collaborations dédiées avec les coordinateurs de chaque filière au sein de chaque territoire.
Coordination Ville - Hôpital : L’IDEC sera le point de contact dédié des différents partenaires de villes impliqués dans le projet. En collaboration avec le médecin référent du service, elle/il déterminera le parcours de soin approprié selon le besoin médical identifié selon les possibilités du service :
o    Avis téléphonique ou téléconsultation
o    Consultation de suivi diabétologie ou gériatrique
o    Consultation de pansement pour les plaies du pied
o    HDJ standard ou HDJ diabéto-gériatrique
o    Hospitalisation en diabétologie ou gériatrie
Elle/il disposera d’un équipement de télémédecine (bureau équipé pour la téléconsultation avec plateforme de téléconsultation ORTIF intégré au dossier médical informatisé de l’APHP, plateforme de télésuivi BIPED développée par le service pour le suivi des plaies) et travaillera en coordination avec les différents acteurs du service.
Coordination Hôpital à Ville : L’IDEC coordonnera la prise en charge post hospitalière des patients diabétiques en lien direct avec l’acteur de santé référent pour chaque territoire (l’IDEC de la CPTS Paris 18 par exemple). L’IDEC du service, en lien avec l’équipe médicale du service, identifiera les besoins en soins à la sortie d’hospitalisation et contactera les différents acteurs du territoire correspondant pour les mettre en place (IDE à domicile pour injection d’insuline, pansements à domicile ou au CMS, soins de podologie, kinésithérapie, mise en place d’un suivi en médecine générale en l’absence de MG référent, examens complémentaires).
Elle/il programmera également le suivi hospitalier adapté avec un plan de soins et de suivi transmis aux acteurs de ville. Une consultation de suivi sera mis en place systématiquement à 1-3 mois de la sortie pour les patients avec l’aide de l’IPA du service. La nécessité d’une sortie en soins de suite et réadaptation pour se faire avec l’hôpital Goüin à Clichy, partenaire du projet et avec lequel le service collabore déjà étroitement. L’EHPAD du centre Robert Doisneau dans le 18ème pourra être un relai aussi pour les patients nécessitant une institutionnalisation temporaire ou non.